時間：2023-03-01 16:32:18
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管理部門組成及職能我院醫療器械臨床試驗管理工作由醫學工程部門負責。臨床試驗中心由中心辦公室、研究者組成的專業技術組、質量控制組、突發事件應急小組和中心器械庫房組成。組織結構。
1.1醫療器械臨床試驗中心辦公室組成及職能
（1）組成：臨床實驗中心主任由醫學工程處副處長擔任，另設副主任1名，負責運行和管理該中心所有醫療器械臨床試驗相關內容，對中心進行全面管理；具體日常管理工作由醫療器械臨床試驗中心辦公室負責，辦公室人員由醫院管理、臨床醫學、循證醫學、醫療器械專業人員等組成，分別對人員、項目承接審核、質量控制、醫療器械（包括醫用設備和醫用耗材）管理、檔案、資料、財務等工作進行協調管理。
（2）職能：①制定并不斷完善機構的各種管理制度、標準操作規程、技術性文件等；②對外洽談醫療器械試驗工作，對臨床試驗相關資源進行評估，以決定是否接受該臨床試驗；③負責各專業科室試驗設施、搶救設備的統籌調配，并與各專業技術組協調溝通，保證各項工作順利進行；④對臨床試驗的各項任務，在試驗前、中、后各階段均按照方案和操作規程進行檢查及監督；⑤妥善保存臨床試驗記錄和基本文件；⑥組織院內專業人員培訓，開展臨床研究咨詢及交流；⑦臨床試驗中出現嚴重不良事件時，中心辦公室和研究者立即對受試者采取適當的治療措施，及時報告倫理委員會、通報申辦者；⑧監督各專業科室完成日常任務，迎接資質認定、復核評審及相關的檢查。
1.2專業技術組組成及職能
（1）組成：為了保證臨床試驗申報的專業科室達到資質認定水平，中心辦公室對申報的專業科室的發展狀況和人員配備等情況進行綜合考察，最終決定將肝膽外科、骨科等11個在自治區處于領先水平的重點學科作為專業技術小組開展醫療器械臨床試驗工作。
（2）職能：①試驗開始前，配合申辦者向倫理委員會提出申請，并按規定遞交相關材料；②確保足夠數量的受試者進入臨床試驗，并在合同約定的試用期內，合規和安全地完成試驗；③負責招募受試者，與受試者或其家屬、監護人、法定人談話，告知可能的受益和已知的、可預見的風險及可能發生的不良事件，簽訂《知情同意書》；④確保將臨床實驗中任何觀察與發現均正確完整地予以記錄，并認真填寫病歷報告等。
1.3突發事件應急小組組成及職能
（1）組成：包括醫學工程處應急調配中心人員、各相關科室責任工程師、項目研究者等。能夠積極有效地預防或及時控制和處理醫療器械臨床試驗中受試者可能出現的各種損害和突發事件。
（2）職能：①保障突發事件中醫用設備于完好待用狀態；②應急醫用設備的安裝、調試和驗收；③應急醫用設備的維修與技術指導；④統計匯總醫用設備狀態、使用情況等信息。建立突發事件應急預案，對突發事件和不良事件的管理工作和參加人員做出了明確的規定。
2倫理委員會組成及職能倫理委員會與醫療器械臨床試驗中心
從不同角度保護受試者，二者既是協作關系又是監督與被監督關系。
（1）組成：獨立的臨床試驗倫理委員會由不同性別、不同職業的8名委員參加，委員中有醫學專業人員，法律工作者，醫療器械專家及1名臨床試驗機構以外的代表。
（2）職責：①審議試驗方案及相關文件，提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權益；②建立工作秩序并履行職責，遵守政府管理部門要求；③監督臨床試驗項目是否按照已批準的臨床試驗方案進行實施和操作；④試驗完成后的全部有關記錄至少保留5年。
3醫療器械臨床試驗中心的硬件設施建設
（1）中心辦公室：現有中心辦公室、檔案室、質控室、器械庫房各1間。配備了辦公桌、電腦、電話、傳真機、會議桌、文件柜、儲藏架等，并指派專人管理。
（2）專業技術組：臨床試驗受試者接待室是研究者和受試者討論臨床試驗相關問題的重要場所，考慮空間私密性，各臨床專業組從實際情況出發，將科室內的小會議室改造成受試者接待室，配備了開展醫療器械臨床試驗所需的設施，還配置了心電圖機、呼吸機等搶救設施及與各專業相符合的急救藥物，并指派各科室器械護士為試驗器械管理員。
4醫療器械臨床試驗制度與標準操作規程的建設
我院中心辦公室成立了管理制度、設計規范、標準操作規程編寫小組，實際工作由中心辦公室負責統一管理。涵蓋了準備實施到總結報告過程的各個環節。根據每項試驗活動的不同特點與性質，制訂了《醫療器械臨床試驗中心工作管理制度》、《醫療器械臨床試驗運行管理制度》、《醫療器械臨床試驗用器械管理制度》、《醫療器械臨床試驗人員培訓制度》等。根據現行規定制定相關的標準作業程序（StandardOperationProcedure，SOP），從醫療器械臨床試驗方案設計、急救預案和急救、質量控制管理、資料保存和檔案管理、不良事件及嚴重不良事件處理等不同方面建立了具有專業特色的操作規程。
5人員培訓醫院通過各種途徑
有針對性地為相關人員創造培訓條件，同時，制定完備的培訓制度及長、短期培訓計劃，定期組織機構人員、專業科室、倫理委員會及相關輔助科室人員參加培訓。在培訓內容上，既注重人員的基礎理論學習和循環教育，又注重實施操作過程的專業技術培訓，采取考試考核的方式檢查培訓效果，從而保證每個臨床實驗參與者都能正確執行有關規程。
6臨床試驗質量控制體系的建立
我院建立了專業科室、項目質控員和中心辦公室的三級質量保障體系明確了各級質量控制人員的資質要求和工作內容，同時，配合申辦者選派監查員的監查和醫療器械監督管理部門的檢查與核查，將質量控制工作貫穿于臨床試驗全過程。醫療器械臨床試驗管理部門制定完整并符合相關要求的質控計劃，對試驗前、試驗中、試驗后的醫療器械均進行相應的質量控制，同時對部門質量管理人員的數量、專業知識與經驗、工作態度、持續改進等進行質量管理。
7我院醫療器械臨床試驗中心現承接項目
我院現承接了RHQ系列椎間融合器、可吸收性外科縫線、負壓傷口敷料3個醫療器械臨床試驗項目，分別在骨脊柱科、肝膽外科、甲乳疝血管外科進行，對試驗產品的有效性、安全性進行評價。從計劃安排、臨床試驗方案的設計、中國臨床試驗病例報告表（CRF）的填寫到試驗過程的質量控制，都按照相關要求進行，目前進展順利。
8結束語
本文作者：尚璐璐工作單位：中國人民第155中心醫院
基層醫院臨床藥學工作存在的問題人力資源匱乏:據調查，區縣屬醫院藥學人員中大專以上人員較少，藥學人員學歷情況遠遠低于醫務人員?；鶎俞t院藥劑科規模小，難以吸收到高素質人才，與目前的藥學發展不相適應。藥學專業知識老化:由于長期以來重醫輕藥思想影響，很少安排藥學人員進修學習，更新、補充、拓寬提高藥學基礎理論及相關學科知識。藥學人員本身忙于應付收發藥品等日常繁雜工作，缺乏競爭意識，自學的主動性差，只為晉級、晉升拼湊材料對臨床沒有實用價值，很難達到當前臨床藥學工作的要求［2］。醫院藥學功能的移位:市場經濟把藥劑科推到經濟利益的前沿，藥品采購，創收成了第一要務，而對藥學發展，人才培養、藥學技術服務都重視不夠，以藥養醫狀況在基層醫院仍未得到改善。藥品市場的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發揮作用，基層醫院既想抓合理用藥，又怕業務收入受到影響，處于兩難境地。
端正態度，提高認識，堅定信心:醫療機構開展臨床藥學工作是落實我國藥事法規的重要內容，是21世紀醫院藥學的發展方向。臨床藥學工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫療水平的因素之一。藥師要帶著學習的態度下臨床，積極地與臨床科主任、醫師進行溝通，與醫師一道共同擔負起為患者服務的任務，通過溝通使醫生了解臨床藥學的工作性質和工作內容［3］。學會與患者交流:臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學，只有面對面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項等都要靠臨床藥師去解釋，說明和指導，才能達到藥學服務目的。醫保用藥與藥物價格:現在醫師除關心藥物治療效果外，也非常關心醫保和藥物價格。由于現在很多患者所購保險都是門診費用不在可保范圍，住院費用在可保范圍內，為配合臨床醫師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫保分類與價格。方便醫師工作的展開，又兼顧患者的利益。注重人才的培養:①教育相結合:提高藥學人員知識水平，增強臨床藥學意識，在全體藥學人員中樹立全員學習，鼓勵全員通過多種形式，多種渠道終身學習，在此基礎上。以點帶面，形成一支符合自己醫院需求的臨床藥師隊伍。②學習與使用相結合:基層醫療機構應按各級行政部門的要求，盡快設立臨床藥師工作崗位，邊學習培養，邊工作實踐，因各醫院的人力資源不同，臨床藥師要學會因地制宜地開創自己工作新局面，取得領導支持，學會與醫護人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應用情況，帶著問題請教臨床醫師，通過分析總結，通過再學習重新認識問題，為臨床用藥實踐所接受，得到醫院和醫護人員及患者認可。
臨床藥學是現代藥學與現代醫學相結合的產物，是以患者為中心，用藥學技術服務于臨床，保證患者用藥安全、有效、經濟、合理的目的，是醫院的核心內容?；鶎俞t院臨床藥學工作要高標準、低起步，從簡單到復雜，步步為營，循序漸進，用事業造就人才，用環境凝聚人才，用機制激勵人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機制，以保證臨床藥師制度的順利實施，保證臨床藥學工作在基層醫療機構順利展開，提高醫院合理用藥水平。
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學醫學院附屬江陰2醫院江陰市人民醫院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術，手術范圍均符合開腹根治術要求，平均切除淋巴結術21枚，與開腹手術及文獻［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術低。本組16例隨訪無復發，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠期效果有待進一步觀察。
腹腔鏡手術的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術術中應避免發生膀胱、輸尿管、血管、神經及腸管損傷、皮下氣腫，術后防止繼發感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發生［7］。因腔鏡作用，術中解剖結構清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術后發生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發生率與術中淋巴管凝扎的好壞、術后引流管的開放與管理、引流液的多少有關。腹腔鏡下清除淋巴結時結扎淋巴管不像開腹手術用絲線結扎、而要在幾個關鍵部位(如髂外、腹股溝深區和閉孔區)用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統損傷。清除淋巴時應避免盆底靜脈從及閉孔神經的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術范圍大，基本用電凝，創面大，手術時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復正常。對于年齡大于60歲的患者，在術中要注意調整各項參數，降低腹腔內CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的優點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結清除術是婦科最大的手術。開腹手術時刀口可達臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準確判斷、快速止血;全部的術中出血均經吸引器吸入瓶中，測量準確，有利計算;切口小，術后疼痛輕，胃腸功能及全身體質恢復快，微創減少粘連發生［8］，同時無開腹手術造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠期生活質量。梁志清等［4］調查了腹腔鏡與開腹手術后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術的患者比開腹手術患者心理狀態好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術及豐富的腫瘤根治開腹手術的經驗及熟練處理術中各種并發癥的經驗?？傊?，隨著腹腔鏡技術的熟練和經驗積累及內鏡器械的發展，腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發癥少，恢復快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術的常規方法。
教學重點內容的選擇
1腫瘤病理學至關重要惡性腫瘤預后一般較差，將給病人及家屬帶來很大的壓力和負擔。疾病的病理診斷是腫瘤疾病診斷和治療的依據。對于可以手術的病人通過手術切除瘤組織得到病理診斷，如無手術適應證或者因為其他原因無法手術，應盡可能通過穿刺取得活檢送細胞學或者組織病理學診斷，便于明確診斷并判斷疾病的預后，避免誤診和誤治，以提高腫瘤治愈率和病人生存質量。通過對腫瘤病理學的學習，將有利于醫學生掌握腫瘤細胞的組織學特點，也能對腫瘤疾病的診斷和治療起到積極意義。
2腫瘤的分子生物學知識是腫瘤治療方法的基礎目前，人類對腫瘤的認識不再停留在形態學上，20世紀80年代以后，隨著腫瘤多因素致癌理論以及癌基因和抑癌基因的發現，腫瘤的病理學發展到分子水平，腫瘤的診治從而展示出良好的前景，這要求我們必須將教學深入分子生物學水平。通過對癌基因和抑癌基因、細胞分化與凋亡、基因表達失控等知識的講解可以幫助學生了解腫瘤相關臨床和基礎研究的動態及方向。
3治療方式的選擇至關重要惡性腫瘤四大治療手段分別為手術、放療、化療、生物治療。但由于3/4左右的腫瘤病人在就診時已發展到中晚期，單靠一種治療手段很難治愈腫瘤。目前世界治療腫瘤已進入綜合治療的時代，我們根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨勢，有計劃地應用現有的手術、化療、放療及生物治療，依照不同病例特點，進行有機組合，以期達到最佳的治療效果。人們在綜合治療癌瘤時，大多先切除原發病灶，再輔以化療，這不僅有利于病情分期，同時又可避免錯過那些對化療不敏感腫瘤手術切除的機會。
4腫瘤治療的規范化和個體化腫瘤性疾病的規范化治療是腫瘤治療的最佳方法，考慮到病人的個體化差異，既要體現規范，又要體現出類似于傳統醫學辨證施治的理念。由于我國現有的醫療體制，?？漆t生大多從自身專業出發，過分強調?？浦委煹闹匾远雎粤似渌委熓侄蔚暮侠硎褂?。這些問題勢必影響學生對腫瘤治療的整體觀念，故應在臨床教學中予以強調。同時，現代的腫瘤治療正朝著循證醫學方向發展。遵循循證醫學也要求為病人制定出規范化、個體化的治療方案。強調腫瘤治療的規范化和個體化將有助于培養醫學生的辯證思維，也能為病人制定出更加科學合理的治療方案。
5積極學習和探索新技術，提高病人生存質量由于醫學界積極探索對腫瘤治療的新技術、新方法，尋找更合理的治療模式，腫瘤的治療不斷出現新發展?，F今外科手術強調延長生命、治愈腫瘤的同時保留器官功能，提高生活質量，如:直腸癌近年由于消化道吻合器的廣泛推廣和應用，使許多原來需作腸造口(人工)的直腸癌病人免去了人工的苦惱，提高了病人的生活質量;分子靶向治療:在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)，來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞;放療設備和技術的改進和提高，精確定位、精確放療使正常組織保護得更好，腫瘤劑量得以提高，提高了腫瘤的局控率。目前腫瘤成為多發病、常見病，作為醫學生，應該對其治療進展、新技術有更多的了解。
教學方法的選擇與探討
1PBL教學法PBL
教學法是20世紀60年代中期首先由加拿大的麥•克瑪斯特大學醫學院推行的一種新教學模式。該教學法以疾病問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導。腫瘤從病因方面與基礎及臨床多學科有廣泛交叉:許多腫瘤的診斷依賴于病理診斷;很多腫瘤可以導致多系統功能損害，伴隨的臨床癥狀相當復雜;還有的腫瘤發病機理與免疫系統密切相關，要求醫生對免疫學有深度掌握。臨床腫瘤學的這些特點更適合應用PBL教學法。
這樣一種教學模式可以在對常見的九大惡性腫瘤講述過程中運用，即通過初步提出問題，準備討論提綱;根據問題預習討論提綱，分學習小組;課堂啟發講授;以問題為基礎進行討論;教師歸納總結并對共同性問題和爭議大的疑難問題進行分析;總結歸納本課程的重點難點這樣一個過程來完成教學單元任務。這一過程不應是對一個案例進行簡單探討的過程，而是在醫學的學習過程中創設的一種可以讓學生自己嘗試的安全的環境?；卺t療安全的考慮，醫學教學中往往不會直接讓學生對患者進行治療的嘗試。而在PBL模式下，問題的設計會喚起學生的求知欲，學生通過控制討論和教師的指導，經歷一個嘗試－失?。邮芊答仯賴L試的過程，從而被激發起思考及探索欲望，獲得不同于課堂講授的學習體驗。這種教學方法通過師生雙向互動打破了傳統的單向講授式教學的模式，能提高醫學生學習的積極性和主動性，更能深度提出問題、分析問題、解決問題。
2講授示教加多媒體課件法適用于既有理論
又有實踐的內容，理論強的內容以講授為主;操作性內容以模型示教及課件演示為主。講解時，有些采用邊講解示教、邊演示課件的方法，有些采用先講授、示教，再課件演示的方法。根據不同內容靈活使用教學方法?，F代高等教育的教學方式已經進入多媒體教學時代，多媒體教學是結合以多媒體、網絡等計算機技術為核心的綜合技術。這種教學方式直觀、高效、內容豐富、表達力強，是臨床腫瘤學教學的最好形式。如解釋腫瘤的發生、發展及一些分子靶向治療藥物的作用機理，其內容抽象復雜，學生難以理解和掌握。在教學中利用多媒體技術，將腫瘤細胞的分裂、腫瘤微血管的形成及分子靶向治療藥物作用于腫瘤細胞靶點后所產生的一系列生化反應，以動畫的形式在課堂上展現，取得很好的教學效果。
教學過程應是從學生本身出發，而不是從學科出發。講授過程中的互動是必不可少的要素。應當在教學中鼓勵學生進行比較、應用、分析、綜合，而非僅限于聽課和記憶。利用討論、個案研究、設定引起其興趣的問題并鼓勵從專業角度去解決等方式，在講授基本理論的基礎上創造一個批判性的學習環境，允許學生以批判的態度思考，對別人的思想提出有探索性的質疑，而教師則可以嘗試檢驗其推理或質疑的質量，給予其鼓勵。學生能從課堂中獲得學習的技巧、態度、習慣，比掌握單純的知識更為重要。
3加強臨床見習與臨床實習，培養醫學生腫瘤臨床工作能力醫學生臨床見習與實習是醫學教育的重要環節，在教學過程中，適當安排課時進行臨床見習，使學生直觀地學瘤疾病知識，深刻地掌握腫瘤疾病的診斷和治療。一年的臨床實習中，如何安排腫瘤病種的臨床實習，關系到學生能否將學到的腫瘤學知識來處理腫瘤疾病的關鍵。常規的安排忽略腫瘤科的臨床實習，尤其是放療科的實習，這不利于醫學生腫瘤學知識的學習和鞏固，不利于醫學生在臨床工作中處理腫瘤疾病。只有通過充分的腫瘤臨床實習，才能為將來的腫瘤臨床工作打好基礎。具體實習安排:在經過普內科及外科實習之后，安排1－2個月左右的化療科和放療科實習，這樣才能鞏固已學的腫瘤學知識，才有可能深刻領會腫瘤綜合治療的概念，明確腫瘤治療過程中手術、放療、化療、中醫中藥治療及其他療法的適應范圍，正確選擇合理、規范的綜合治療方案。在1－2個月的實習過程中主要培養學生如下幾種能力。
3．1腫瘤的臨床思維能力在學生進入腫瘤科實習后，我們用類似導師制的臨床教學模式，對每批進入我科的實習生均固定教師進行指導。通過導師的言傳身教，向學生傳授腫瘤臨床思維能力。所謂臨床思維能力是指臨床醫生在疾病的診療過程中，利用所獲得的有關疾病的感性材料(如病史、癥狀、體征、實驗室檢查及各種器械檢查結果等)，結合所學的理論知識，用自己的思維方法來綜合分析，從而達到正確診斷疾病并提出治療方案的理性思維過程。
實習過程中，應鼓勵學生作出疾病的判斷與治療方案的選擇，并要求其對此提供推斷的依據，這種真實的任務往往會比模擬的情景更能激發學生的興趣與探索欲。而導師在此過程中，不只是評判其對錯，還需要評價學生的推斷過程，使其掌握問題的實質而非單純的結果。通過這種能力的培訓，樹立起臨床診療工作的基本思路和學習方法，幫助他們盡快實現從學生到臨床醫生的角色轉變。
3．2醫患溝通能力在科室實習、見習期間，還應該加強對實習學生醫患交流能力的培養，醫患交流是整個醫療過程中的重要環節。醫患交流技能的培養，對臨床學習的效果及畢業后順利進入醫生角色都將產生深遠影響。腫瘤患者一般情況之下都要面對生理及心理的雙重痛苦，需要醫護人員及社會的關心。因此，認真傾聽患者的心聲，解除他們心理上的負擔和生理上的病痛，是腫瘤患者治療過程中不可或缺的環節。通過指導教師的言傳身教，樹立良好的醫德醫風，從而使實習生形成良好的醫德醫風觀念。
3．3腫瘤的綜合治療和跨學科思維能力在臨床實習過程中，教師組織學生參與病例討論和教學查房，提出啟發性的問題。如針對乳腺癌的患者，把腫瘤學基本原則貫穿整個教學過程中，可以讓學生掌握好乳腺癌綜合治療原則、無瘤原則、腫瘤三級預防、臨終關懷等。同時培養實習生跨學科思維能力，理解病人保乳及再造術中與美學和整形學的關系。另外還可通過乳腺癌基本理論和手術方式的變化說明循證醫學的重要性。通過這些方面的培訓，提高了他們開放性思維能力。
完善教學質量評價與考核體系
為保證臨床腫瘤學授課教師授課質量和效果，在課程結束，我們根據考試成績以及教學質量調查的反饋進行教學分析，認識到傳統方法不能滿足學生的學習要求。通過問卷調查反饋信息，學生普遍反映喜歡PBL教學模式和臨床實習的導師制度，并認為:通過這樣的方式可以提高學習興趣和主動性，培養自學能力、分析問題和解決問題的能力，對今后的科研及臨床工作有較大的幫助。
【關鍵詞】臨床醫師；基礎理論；診療技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫生能潛心學習理論，并將自己治療的醫案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫師中醫理論素養不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫師中醫理論素養，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：
1注重經典著作的學習，深挖中醫精華
中醫理論博大精深，經典著作對學中醫的人來講非常重要，它是古代醫家臨床經驗的總結，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產。一般而言精通理論又注重實踐的醫師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學習的，在醫療方面都不會有很高的造詣。我國歷代名醫如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時期的溫病學派等無不在學習《黃帝內經》等經典著作基礎上有所發揮，有所建樹。就現代名老中醫而言，他們之所以醫術精湛，醫德高尚，究其根源，無不精通《內經》《傷寒論》等經典著作，對其中許多有指導性的內容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對病因病機的分析時往往用經文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫臨床醫生，必須熟讀經典著作，否則對疾病只能知其然，不知其所以然。有相當一部分人，對中醫經典著作有一些偏見，認為經典著作歷時久遠，文字晦澀難懂，對臨床作用不大等等，這種觀點是不正確的。近年來，名老中醫呼吁：中醫精華的部分在經典著作中，中醫臨床、科研均應在經典著作中找閃光點。事實也正是如此，比如近年來對傳染病的研究，中醫取得的成效是有目共睹的，而溫病學為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經稱為21世紀的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內經》中就有有關郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預防指明了方向；再比如亞健康狀態已經成為人們關注的焦點，而早在《素問·四氣調神大論》中就提出“治未病”的思想，并創立了很多行之有效的具體方法。深入學習經典著作一定能尋找出應對各種疾病的手段和方法。中醫現已延續了幾千年，但它的理論并沒有過時，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點。因此，作為中醫的臨床醫師應該在百忙中抽一定時間閱讀經典著作，對其中有指導意義的內容做好讀書筆記，將平時收集的病例，用經典著作中的理論進行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎，能夠使醫生的論文有理有據，讓人心悅誠服?，F有的醫師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經驗進行升華，究其根源，經典著作讀得太少，記得太少。因此，醫院領導應為中醫臨床醫師加強中醫經典著作的學習創造條件，如業務學習內容每月最少有一次是聘請水平較高的、對經典著作理解深刻、有豐富臨床經驗的專家教授進行理論聯系實際的講座；或者是各科室學術論文的交流，找出欠缺的理論根據，提高中醫臨床醫師對經典著作學習的興趣和自覺學習積極性，提高中醫理論水平，而理論水平的提高是診療技術提高的基礎和前提。
2為醫師提供再學習的機會，提高業務水平
業務學習不是一句空話，要落實在行動上，醫院應制定相應的學習制度，臨床醫師可分期分批到中醫院校進修學習。從事臨床工作后很多醫師因為工作太忙忽視了業務的學習，導致醫療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規范；有的所記錄的臨床表現，治療大法，與用藥情況不符；有的對病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識的匱乏導致了這些弊端。實踐證明，在進行1～2年臨床工作后再到中醫院校有選擇性的學習一些理論知識，不但可以加深理解中醫理論，更能夠活學活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀80年代各地中醫院校經常舉辦短期中醫臨床大夫培訓班，請理論水平較高的教師講述中醫理論。歷史的經驗值得注意，這種“回爐”現象值得借鑒。實踐－理論－再實踐，會使臨床醫生的醫療技術和水平不斷提高，應對臨床各種病證的能力大大增強。否則，隨著時間的推移人們很快就會將原來學到的理論知識忘記，而沒有較高理論素養的醫師，醫療技術平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發了事，這樣做的結果是降低中醫威信，失去患者信任，對中醫的發展造成一定影響。
現在有一種現象，基層醫院派人外出學習，基本都是去醫院學習，而不主張，也沒有人愿意去學校進修學習，因為人們更注重的是實用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當好醫生。這就導致有些人去醫院學習，學會了用某方治某病，但為什么能治這種??？不能用理論進行深入剖析，不了解中醫個體化的診療特點，所以回去后不能把別人的經驗針對不同的人靈活運用，仍然于事無補。所以將有1～2年臨床經驗的醫生派到中醫院校再有選擇地學習非常必要。
中醫理論是與時俱進的理論，在整個科技文化轉型的時代中，中醫理論必然在歷史變革中創造新的價值體系，發揮其學術生命的原動力。在這些問題有效解決的同時將獲得新的理論產出，對中醫學術的整體發展產生推動作用，對中醫臨床實踐產生指導作用，體現實用性?，F各學院都在進行教學改革，從學校畢業幾年后再回到學校就會發現，教科書又增添了不少新的內容，與臨床更加密切，尤其經典著作，幾乎每一個知識點都會講明它對臨床的指導作用。教師采用的教學方法有了改觀，多媒體的運用，實驗課的增加，討論課的設立，師生零距離的接觸，將臨床醫生從繁忙的醫療工作中又帶入一個較以前學習不一樣的全新環境，實踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學習的機會，往往都會滿載而歸。
3正確對待臨床科研，不能顧此失彼
時代在進步，科學在發展，中醫要站穩腳跟，走向世界必須進行科學研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當然有些問題并不在臨床醫生而是政策的制定者，現無論教學、醫療單位，科研是首務，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫生的醫療水平，患者就診率等理論上說作為考評的條件，但實質還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個醫生水平高低的標準，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫療單位更是如此?？蒲猩喜蝗?，單位就不能上檔次，領導著急，群眾更著急，很多臨床醫生為解決職稱，不得不去想盡千方百計去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報課題的大夫上班憂心忡忡擔心課題不能被批準，批準了課題的大夫上班還在想著動物實驗效果如何？不理想應該如何去彌補？回家大量的時間花在寫標書，寫論文上，誰還有時間去看書去學習。醫生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉向。人的精力是有限的，今天這個病人療效不好，為什么？醫生很少從自己找原因，下班后針對白天看病的結果去看書，去查找問題的癥結所在的人寥寥無幾。
那么，如何解決呢？中醫的實驗難做，因為跟現代醫學的模式不同，而“因人制宜”是中醫一大治療原則，醫師應該把科研的重點放在自己如何運用辨證論治規律，通過實施個體化治療后取得的臨床療效上，運用各種現代化手段回訪病人，及時了解治療效果，及時完善治療措施，及時總結經驗，臨床醫師應該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫院應該為臨床醫師做這些工作提供一定的時間，上級組織在審批課題時也應該給予考慮。此外，中醫評定職稱也應有相應的傾斜政策，醫療水平高，技術全面，深受患者歡迎的臨床醫生在評定職稱時在同等水平中應該作為優先考慮的條件，或者發揮集體智慧，讓理論水平髙者協助他們總結經驗，申報課題，批準立項，從根本上調動臨床經驗豐富醫生的積極性，這對弘揚中醫有一定促進作用。
4治療任何疾病必須突出中醫學的基本特點
中醫和西醫都以人為研究對象，但二者形成的時代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫學理論體系。中醫之所以歷經兩千多年仍被有效地運用于臨床，與它的理論的科學性不無關系。中醫學在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對生理病理現象的觀察，通過反復的醫療實踐形成獨具特色的理論體系，正是在中醫理論指導下中醫臨床才能產生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫學的基本特點，是臨床醫生治療疾病的有力武器，中醫治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現臨床出現的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫大夫，降糖、降壓等中藥可以運用，但不能刻舟求劍。目前中醫雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報道，值得臨床醫生的重視和借鑒，有機會應該多看中醫報刊、雜志，了解中醫藥的進展和研究動態，不斷用中醫知識武裝自己充實自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實現自我的價值。
5注重理論研究者和臨床醫師之間的溝通
團隊精神值得提倡，中醫理論工作者與臨床工作者之間應該建立合作關系，現全國各中醫院校均有相應的教學醫院，這對雙方的互相學習奠定了良好的基礎，我們應該很好的利用這種條件，開展對疑難雜證進行會診的方式。教學醫院與教學單位掛鉤，每周進行一次病案討論，理論研究工作者提供理論依據，對病證進行分析，提供思路，臨床大夫談他們的經驗，理論與實踐的優勢互補，可以取得雙贏的效果。
1.1一般資料：
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。
1.2手術方法
肛瘺患者術前晚口服緩瀉劑，術前清潔灌腸，對患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規消毒周圍會皮膚，鋪無菌孔巾，采用復雜性肛瘺的術式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內口和瘺管走行。術后保持大便通暢，常規應用抗生素3—5天，如大便困難者適當給予緩瀉劑，換藥時生理鹽水沖洗內口，引流通暢，常規換藥至痊愈。
1.2.1切開掛線術:
在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于外括約肌的外側向外延長，為了充分引流，切口長度要以瘺道深淺大小而定。內口兩側黏膜用絲線結扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導管。管道穿過肛直肌環側內口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內口在6點位，用探針尋找后側齒線處內口或可疑肛竇，再與后側一并切開。用彎鉗對瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后換藥方便，只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道內的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術：
用手指及探針再次探查明確內口部位后，用鐮形刀將內口及內口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長度自內口稍上方至皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側皮膚上，用7號絲線于瘺道旁皮膚進針，繞過瘺道后壁至對側穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時切開后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應作多個切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學肛瘺切除術結合掛線療法：
依據高野正博氏括約肌保存術基本術式操作，但腸壁的內口部分不切除.對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時，可附加分段對口引流，引流口掛以橡皮引流線：對高位肌肉部分位則結合傳統的中醫掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。
2結果
療效標準：痊愈：肛瘺內外口完全閉合，開放創面完全修復，隨訪6月無復發。未愈：肛瘺內外口未閉合．管道內仍有分泌物流出或6月內復發。療效：本組病例隨訪6個月一3年，切開掛線術37例，復發2例，平均愈合時間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術34例，復發5例，平均愈合時間(28．48士10．75)d；解剖學肛瘺切除術結合掛線療法38例，復發0例，平均愈合時間(19.22土8.65)d。3討論高位復雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術式，通過臨床隨訪結果分析：
（1）切開掛線術具有手術操作簡便，損傷??；引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復，并使創面處于有氧環境以利創面修復；換藥時只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時取填紗布疼痛。因為組織在橡皮筋內，疼痛較重往往持續24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術保留括約肌，減少組織損傷，缺點是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復發，愈合時間長。本組病例中34例行瘺管曠置術，復發5例，其中為對側瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學肛瘺切除術結合掛線療法結合了肛瘺的解剖學根治術和國內掛線療法使得治愈率和治愈時間大大地提高，無復發、嚴重失禁及狹窄等。但是對技術要求較高。
同時筆者認為需要注意以下幾點：
（1）準確找到內口，內口要引流通暢。
（2）切開掛線術中掛線，盡量保護好肛管直腸環，以防失禁；引流通暢，以引流物的多少決定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創面愈合不良。
（3）瘺管曠置術搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。
1.急性左心衰竭的臨床表現：
1）急性左心衰的癥狀主要有：胸悶，咳嗽并伴有白色或粉紅色的泡沫痰，心悸，胸悶，勞力性呼吸困難，夜晚時需要直直坐起才能夠呼吸
2）體征：呼吸急促，嘴唇發紺，血壓偏高，頸靜脈怒張或者充盈，心跳速度過快，有雜音，兩肺出現哮鳴音及濕羅音，雙下肢浮腫，，，肝偏大。
2.詢問病史
1）詢問陪同家屬是否存在什么疾病，一般情況下患有如下疾病的可能性居多，如高血壓、先天性心臟病、冠心病、心肌炎、風心、瓣膜病及心律失常等。
2）詢問陪同家屬由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因為肺部感染，上呼吸道感染，勞心，輸液過快，情緒激動，心律失常。
3）詢問陪同家屬患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或貧血等，來判斷主要的影響因素為什么。
4）然后需要匯總病人的血常規，肌鈣蛋白, 心電圖, 生化，D-二聚體, BNP，心肌酶譜，胸片,的結果。
5）如果想要更加確定此次心衰的原因還需要病人去做胸部 CT，冠脈造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治療原則
1）讓患者保持半臥位或者坐位，并且兩腿自然下垂。
2）為患者連通吸氧裝置，給患者進行吸氧。
3）為患者注射鎮靜藥物。
4）讓患者保持小便的通暢，必要時可以用一些利尿的藥物。
5）給患者進行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉針靜脈滴注或微泵，以使擴充血管。
6）用0.4mg的可地蘭并加入20ml液體緩慢靜脈注射15分鐘，來強心。
7）對患者進行微泵或氨茶堿靜脈滴注。
8）對患者的四肢進行輪流結扎。
9）對患者進行靜脈放血200毫升。
10）醫生應該積極的去對原發病進行治療，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.處理程序
1）讓患者吸氧、讓患者的靜脈流通，并且對患者進行心電監護；
2）應該始終幫助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常規、生化、淀粉酶、心肌酶學、肌鈣蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血氣分析，D-二聚體的結果及其變化；
4）觀察留意患者的心電圖。
5）在治療過程中，應該注意讓患者保持小便通暢，降低患者的血壓，解痙，清化患者體內的痰，適當的使用激素，加強患者的心跳。
6）為患者做胸部 CT及心超。
5.醫囑
在治療過程中應該注意患者高血壓、急性左心衰竭、糖尿病、房顫等疾病。
1）長期醫囑
<1>對患者進行EICU 特護
<2>按照EICU 護理常規對患者進行護理
<3>需要長期監測NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用進食管給病人進行一些流質食品的注射。
<5>對患者進行尿液的引流。
<6>經鼻氣管插管
<7>用呼吸機輔助患者呼吸
<8>用溫控毯給患者降溫
<9>對患者進行深靜脈穿刺護理
<10>注意患者的飲食，飲食應該低脂低鹽。
<11>吸氧時注意，吸氧量應該控制在 2-8L/min。
<12>臨床常用藥物有：
2）臨時醫囑：
<1>在治療過程中應該注意患者是否有支氣管哮喘、肺心病、肺性腦病等。
<2>治療過程中，應該隨時注意患者的血壓情況，以防患者低血壓和休克。
<3>治療過程中防止患者顱壓增高、昏迷，以及顱腦疾病。
<4>嚴重肝腎功能不全的患者治療時應該特別小心。
種中醫中用針灸治療急癥的方法。
二、中風的臨床治療
中醫治療是中風患者的首選治療的方法。中風的起病急迫病情嚴重。如果在初診中處理不得當，就會試治療變得復雜，從而延長了治療的過程，嚴重時還會出現愈后不佳的結果。
1）面對中風患者時我們首先應該判斷他是閉癥還是脫癥，一般情況下患者出現氣促、面赤、無汗、身熱這些情況，屬于閉癥。而脫癥患者則會出現氣弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的癥采取的治療方法也是不相同的。
2）如果為閉癥首選人中、內關二穴，其中人中應該用較強的刺激。刺完這兩穴之后，在中沖放血，當放血到無紫血、黑血流出時為完成。
3）接下來我們用粗的毫針開四關用合谷、太沖，采用瀉法。但是當病人處于半昏迷狀態時不可放血。假如閉癥中兼有脫癥或者是即將脫癥，則可配合關員、足三里用補法。
